הכניסו לאלגוריתם של הטייס האוטומטי תיקון שמבטל את ההתפללות
==
החליטו שלא לספר לטייסים שהם שילבו מערכת כזאת - ולא עדכנו את "ספר התפעול" של הטייסים.
Ниже есть продолжение.
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=2401560023189563&set=a.101231836555738&type=3
מה קורה כאשר רוצים לעשות שינוי במטוס שכבר קיבל "תעודת סוג"?
==
ובמקרה של ה 737 הושקעו בו כבר למעלה מ 3000 טיסות "הוכחה לטובת רישוי" ולמעלה מ 200 מיליון דולר
==
אפשרות אחת - להגדיר שעושים מטוס מ"סוג חדש" - אבל אז צריך להתחיל את כל תהליך הרישוי "מהתחלה"
==
אפשרות שניה, להגדיר שזה "מודל חדש" ואז אפשר להסתפק ב"תעודת סוג משלימה" שמחייבת פחות מאמצי הוכחה.
==
ובמקרים מסוימים - אפשר להגדיר שמדובר רק ב"שינוי"
==
וה 737 הוא אחד המטוסים הכי אמינים שהיו אי פעם ונמכרו כבר למעלה מ 10,000 כאלה
==
וחברת "בואינג" החליטה להחליף את המנועים למנועים יעילים יותר, אבל כאלו שהם מעט יותר גדולים וכבדים (וגם לעשות עוד כל מיני שינויים בכנפוני קצה כנף ובאוויוניקה)
==
ומכיוון שהמנועים החדשים יותר גדולים - הם קרובים מידי לקרקע - והרי צריך להוכיח שהמטוס בטוח לנחיתה גם עם פנצ'ר ואפילו, כמדומני, תקלת משכך
==
אז החליטו להאריך את כני הנסע (ה"רגליים של המטוס" שאליהם מחוברים הגלגלים).
==
ומכיוון שהאריכו את כני הנסע - התעורר צורך להגדיל מעט את בתי הגלגלים ולחזק מעט את גוף המטוס
==
אבל אז הסתבר שכאשר פונים "בחוזקה", עם מספר ג'י גבוה יחסית למטוסי נוסעים (בזוית התקפה גבוהה יחסית - הזוית שבין כוון הטיסה לכוון המיתר של הכנף) - המטוס לפעמים, מתחיל להתפלל - כלומר, נוצרות תנועות של הפלה והרמת אף המטוס בצורה לא רצונית
==
וזה כמובן, תופעה שאי אפשר להשלים איתה
==
אז הכניסו לאלגוריתם של הטייס האוטומטי תיקון שמבטל את ההתפללות
==
וגם - המציאו מערכת חדשה - "מערכת לשיפור תכונות התמרון" - MCAS - ומערכת זו - כאשר הטייס האוטומטי מנותק (!), דואגת להכניס קיזוז מהיר של הגה הגובה כלפי מטה, אם המטוס חושב שהצרוף של גובה/ מהירות וזוית התקפה הוא כזה שהמטוס עלול להתחיל "להתפלל" או להזדקר
==
אלא ש"בואינג" החליטו שלא לספר לטייסים שהם שילבו מערכת כזאת - ולא עדכנו את "ספר התפעול" של הטייסים.
==
ומה שכנראה קרה, במקרה של המטוס 737MAX8 של Lion AIr
==
זו תקלה במדיד של זוית ההתקפה ואו מד המהירות - אחד מתוך כמה שיש במטוס
==
והתקלה הזו גרמה למדי המהירות "להשתולל" - אבל רק בצד אחד של ה"קוקפיט"
==
ובמקביל, מערכת ה MCAS "חשבה" שזוית ההתקפה גבוהה
==
ואפשר להניח - שבמצב הזה, מה שעשו הטייסים "אינסטינקטיבית" - זה ניתקו את הטייס האוטומטי
==
ואז, ה MCAS נתן פקודת קיזוז למצב אף מטה
==
הטייסים "נלחמו" בכל הכוח כדי ליישר חזרה את המטוס אל האופק
==
ה MCAS שוב קיזז כלפי מטה
==
וחוזר חלילה
==
עד שהמטוס צלל למים במהירות של כ 550 קמ"ש.
==
אפשר לפתור את הסיטואציה הזו, ככל הנראה - אם מנתקים את המקזז החשמלי - ומשתמשים בגלגלות המכניות שיש במטוס - והן שולטות ישירות במקזז - אם ההפעלה החשמלית שלו נותקה.
==
למרבית ההפתעה - אף אחת מהרשויות (לא האינדונזית, לא האמריקאית וגם לא רשויות החקירה האמריקאיות) - לא קרקעו את המטוסים
==
וגם לא הושעו מתפקידם - לא בכירים בבואינג ולא בכירים אצל הרגולטור
==
ואם אמנם יסתבר שחס וחלילה המטוס האתיופי נפל מסיבה דומה
==
הרי שמדובר באחת התאונות הגרועות ביותר בהיסטוריה של התעופה - מבחינת כשל ארגוני
==
הלוואי וזה לא המצב
==
בינתיים הסינים קרקעו את כל צי ה 737MAX8 שיש בסין
==
ואם זה כן מה שקרה - יהיו לכך השלכות מהותיות על בואינג, על ה FAA, על ה NTSB ואולי גם על כל עולם תעשיית מטוסי הנוסעים במערב
==
הערב הודיעו שמצאו את "הקופסא השחורה"
==
זה אומר שעוד מעט נדע
==
ועדיין, ככל הידוע לי, נכון ל 11032019 19:22 - לא בואינג, לא ה FAA ולא ה NTSB - לא קרקעו את סוג המטוס הזה
==
יהיה מעניין לשמוע כתוצאה ממה נפל המטוס האתיופי
==
בינתיים, הסימנים לא טובים
...
מחשבות נוספות על הבואינג 737MAX8, פרק חמישי
==
בזכות המדע ותהיות על תקווה ולגליזציה
==
ובכן, ככל שאני זוכר, תכנון מטוסי נוסעים גדולים אמור לעמוד בקריטריון של "סיכוי לתאונה מרובת נפגעים נמוך מפעם אחת במיליארד שעות טיסה". (אחד עם תשעה אפסים)
==
וברור לכן, שיש איפשהו בבואינג, מהנדס שעשה תכנון שלא עומד בקריטריון הזה.
==
צריך למצוא אותו, ולהבין למה זה קרה ולברר האם מדובר ברשלנות פושעת, האם הוא היה מסומם או סיבה אחרת - או בקיצור - מה בדיוק קרה שם.
==
ותכנון מטוסים מחייב "חתימה" של יותר מאדם אחד - לכן, לא מדובר במהנדס אחד - אלא בלפחות שני אנשים
==
ואם הליקוי נובע מכך שמדיד זווית התקפה ו/או מהירות בודד יכול לגרום ל MCAS להיכנס לפעולה שבהינתן טעות תפעול של הטייסים מפילה את המטוס
==
אז יש גם יצרן, או טכנאי - שבאחריותם היה להבין שהמדיד המסוים הזה בעייתי
==
כלומר, יש כבר לפחות ארבעה אנשים שאחראים באופן ישיר למותם של למעלה מ 300 אנשים
==
מישהו גם החליט שלא צריך לעדכן את "ספר תפעול המטוס" ובכך מנע מהטייסים את הידיעה שבכלל שילבו במטוס מערכת שמתערבת בהיגוי
==
גם לו יש כבר אחריות - ועכשיו כבר מדובר בשישה אנשים
==
מישהו נוסף החליט שלא צריך לכתוב בד"ח חרום בהקשר למערכת החדשה, ולא צריך להתאמן בתקלות שלה או "בסביבתה" בסימולטור טיסה
==
זה כבר שמונה איש שיש להם אחריות ישירה
==
ובמקצוע התעופה - כל פעולה צריכה להיות מתועדת, ומישהו מטעם הרגולטור - היה צריך לבדוק את זה. מישהו שהמקצוע שלו זה "מהנדס בודק מטעם הרגולטור"
==
וברור לכן, שיש גם מישהו כזה שלא עשה את העבודה נכון - ואנחנו כבר בעשרה איש
==
כל פעולה הנדסית בתעופה צריכה לעמוד בקריטריון של "עקיבות" - כלומר צריך להיות תעוד הנדסי שמסביר מה הקשר בין פעולה X שנעשתה לבין הגדרת צורך Y שאושרה במנגנון מאוד מפורט הכולל תאור של "למי מותר לאשר את מה" - צריך לבדוק את כל שרשרת העקיבות ולהבין מאיפה נולד הצורך בשינוי
==
וכדאי מאוד שלמהנדסים האלה - כן יהיה שעון...
==
וכל פיתוח הנדסי בתעופה צריך לעבור תהליך של "ולידציה" ו"וריפיקציה"
==
וברור מהתוצאה שבמקרה הזה - ניסויי הוכחה לא כיסו את התקלה שהביאה להתרסקות - מכאן שאנשי הבטיחות (והגענו ל12), אנשי תכנון "תוכנית הרישוי" (14) ומבצעי / בוחני המערכות בשלבי ההוכחה שלהם - לא עלו על התקלה (16)
==
וכאשר לפחות 16 אנשים נושאים באחריות לטעות שגרמה למותם של למעלה מ 300 איש - בסבירות קרובה לוודאות יש "מאחורי זה" אלמנטים של "רוח המפקד" - גם ב"בואינג" וגם ב FAA (ואנחנו כבר בלפחות 20 איש שיש להם אחריות ישירה)
==
והלוואי שאף אחד מהם לא הולך לעבודה בלי שעון - או כאשר הוא מסומם - או שהם מחוברים אחד לשני בקשרי שוחד
==
ולכן, הדרך לטפל בסוגיה הייתה לאתר את 20 האנשים האלה "מייד" לאחר התאונה באינדונזיה
==
ובמקביל - לקרקע את דגם המטוס הזה עד לברור הענייין
==
אם היו נוהגים כך - הנזק לבואינג מוערך בסד"ג של אחד עד חמישה מיליארד דולר
==
משלא עשו זאת - ועכשיו רוב המשתמשים מקרקעים את דגם המטוס "בהתנדבות" - לא ל"בואינג" ולא ל FAA - אין שום שליטה על זה
==
גם האיחוד האירופאי אסר על טיסות של הדגם הזה - בכל אירופה
==
הנזק לשווי של מניית בואינג, בינתיים, מגיע לסד"ג 50 מיליארד דולר - וזה בנוסף לנזק הישיר שייגרם להם מביטול הזמנות וקרקוע מטוסים, תביעות נזיקין שיגיעו מחברות התעופה שנפגעו מהקרקוע וכיו"ב.
==
ולמרות שזה לא פופלרי - אני חייב להזכיר את המשפט האלמותי של אחי הקטן:
==
"תקווה זה לא תוכנית עבודה"
==
זה נכון שאחריותם של מנהיגים לטעת תקווה בקרב האזרחים
==
אבל מהנדסים של כלי טייס לא יכולים "לקוות שיהיה בסדר"
==
הם צריכים תוכנית פעולה הנדסית הנשענת על הוכחות, "נהלי עבודה מקובלים, מיטביים", ותקנים וניסויים ובקרות
==
צריך שיהיה להם שעון - למרות שלפעמים כולנו רוצים "להיזרק בלי חשבון על החוף בנויבה"
==
צריך שהם לא יהיו מסוממים
==
ולכל פעולה שלהם, צריך שיהיה צידוק מדעי, וקריטריון בטיחותי, ושיטת הוכחה, ועקיבות לדרישות, וביקורת של אדם נוסף, ו"וועדת שינויים" בלתי תלויה, ומישהו שעושה "תכנית בטיחותית", ורגולטור נשכני שצריך לאשר כל דבר
==
שאחרת
==
כך מלמד הניסיון
==
אי אפשר להטיס מכונות עשויות מתכת - באוויר, מבלי שהן יפלו מדי פעם
==
וחשוב לזכור
==
תעשיית התעופה האזרחית היא הדרך הבטוחה ביותר בעולם לנוע ממקום למקום - בסדר גודל יותר בטוחה מכל חלופה אחרת
==
ב 2017 הטיסו סדר גדול של ארבעה מיליארד נוסעים - ולא היה אף הרוג בטיסות של "מפעילים אוויריים".
==
ואם ראש ה FAA ומנכ"ל בואינג לא יתעשתו ביומיים הקרובים - היה כדאי לשקול להחליף אותם...
==
וחשוב לזכור
==
תעשיית התעופה האזרחית היא הדרך הבטוחה ביותר בעולם לנוע ממקום למקום - בסדר גודל יותר בטוחה מכל חלופה אחרת
==
ב 2017 הטיסו סדר גודל של ארבעה מיליארד נוסעים - ולא היה אף הרוג בטיסות של "מפעילים אוויריים".
==
ואם ראש ה FAA ומנכ"ל בואינג לא יתעשתו ביומיים הקרובים - היה כדאי לשקול להחליף אותם...
https://edition.cnn.com/2019/03/12/business/boeing-max-737-grounding/index.html
https://www.facebook.com/dror.bendavid2/posts/2403647836314115
No comments:
Post a Comment